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| Questions | Réponses |
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| 1. | Utilisez-vous votre médicament de secours (inhalateur bleu) 4 fois par semaine ou plus ? | Oui | Non |
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| 2. | Toussez-vous ou souffrez-vous d'une respiration sifflante ou de serrements de poitrine à cause de votre asthme 4 jours par semaine ou plus ? | Oui | Non |
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| 3. | Vous réveillez-vous pendant la nuit à cause de la toux, de la respiration sifflante ou d'un serrement de poitrine 1 fois par semaine ou plus ? | Oui | Non |
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| 4. | Au cours des 3 derniers mois, avez-vous limité vos activités physiques ou évité d'en faire à cause de votre asthme ? | Oui | Non |
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| 5. | Au cours des 3 derniers mois, votre asthme vous a-t-il obligé à vous absenter de l'école ou du travail ? | Oui | Non |
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| 6. | Au cours des 3 derniers mois, avez-vous dû vous présenter dans une clinique sans rendez-vous, à l'urgence ou être hospitalisé pour votre asthme ? | Oui | Non |
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