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| Questions | Oui | Non |
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| 1. | Pensez-vous que vous consommez une quantité d'alcool supérieure à la normale ? | 1 | 0 |
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| 2. | Est-ce que votre conjoint, un parent ou un de vos proches vous a déjà fait des reproches sur votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 3. | Vous est-il arrivé de vous sentir coupable au sujet de votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 4. | Vos amis et vos proches vous considèrent-ils comme un buveur normal ? | 0 | 1 |
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| 5. | Pouvez-vous toujours arrêter votre consommation d'alcool quand vous le voulez ? | 0 | 1 |
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| 6. | Avez-vous déjà assisté à une réunion d'anciens buveurs pour un problème personnel d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 7. | L'alcool a-t-il crée des problèmes avec votre conjoint ou un de vos proches ? | 1 | 0 |
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| 8. | Avez-vous eu des problèmes au travail à cause de votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 9. | Vous est-il arrivé de négliger, à cause de votre consommation d'alcool, vos obligations, votre famille, votre travail pendant deux jours de suite ou plus ? | 1 | 0 |
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| 10. | Vous est-il arrivé de demander conseil ou de l'aide à cause de votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 11. | Avez-vous été hospitalisé à cause de votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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| 12. | Avez-vous déjà été arrêté par la police pour conduite en état d'ivresse ou conduite avec facultés affaiblies ? | 1 | 0 |
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| 13. | Avez-vous déjà été arrêté, même pour quelques heures, à cause d'un comportement relié à votre consommation d'alcool ? | 1 | 0 |
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