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| Questions | Oui | Parfois | Non |
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| 1. | Est-ce qu'un problème d'audition vous met mal à l'aise quand vous rencontrez des gens ? | 4 | 2 | 0 |
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| 2. | Est-ce qu'un problème d'audition vous frustre quand vous parlez aux membres de votre famille ? | 4 | 2 | 0 |
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| 3. | Est-ce qu'un problème d'audition vous donne de la difficulté à entendre ou comprendre vos collègues ou vos clients ? | 4 | 2 | 0 |
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| 4. | Est-ce que vous sentez que vous êtes handicapé par un problème d'audition ? | 4 | 2 | 0 |
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| 5. | Est-ce qu'un problème d'audition vous cause des problèmes en visitant des parents, des amis ou des voisins ? | 4 | 2 | 0 |
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| 6. | Est-ce qu'un problème d'audition vous cause des problèmes au cinéma ou au théâtre ? | 4 | 2 | 0 |
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| 7. | Est-ce qu'un problème d'audition entraîne des discussions avec des membres de votre famille ? | 4 | 2 | 0 |
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| 8. | Est-ce qu'un problème d'audition vous cause des problèmes en écoutant la radio ou la télé ? | 4 | 2 | 0 |
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| 9. | Est-ce que des difficultés avec votre audition vous limitent dans votre vie personnelle ou sociale ? | 4 | 2 | 0 |
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| 10. | Est-ce qu'un problème d'audition vous cause des problèmes au restaurant avec des amis ? | 4 | 2 | 0 |
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