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J’ai pris connaissance des services pharmaceutiques offerts par la pharmacie mentionnée ci-haut et je consens « délibérément » à y transférer mes ordonnances. Cette décision ne m’a pas été imposée.
Je comprends que ce formulaire sera envoyé à mon pharmacien actuel afin que ce dernier prenne connaissance de mon consentement.
Je demeure libre de changer de pharmacie à tout moment si je ne suis plus satisfait. Le cas échéant, la présente autorisation ne sera plus valide.